El Acné y su tratamiento.

El acné sigue siendo para el dermatólogo uno de los motivos principales de consulta. Uno de cada cuatro adolescentes padece una forma mas o menos grave de acné que requiere tratamiento.  Hoy en día se considera el acné como una enfermedad de la unidad pilosebácea de etiología multifactorial en la que se interrelacionan cuatro factores.

  • Factores hormonales que contribuyen  a una mayor producción de sebo en las glándulas sebáceas por estímulo de los andrógenos.
  • Hiperqueratinización del folículo piloso que provoca un taponamiento a nivel del ducto o canal de salida induciendo la acumulación de lípidos y detritus en el folículo obstruido.
  • Colonización bacteriana secundaria por proliferación de propionibacterium acnes y staphylococcus epidermitis o staphylococcus aureus con la consiguiente inducción de inflamación.
  • Respuesta inflamatoria por parte de los antígenos bacterianos.

Existen otros factores que parecen influir en el acné y aunque en ningún caso se ha podido demostrar un papel importante en el desarrollo del mismo, popularmente son considerados como factores patogénicos básicos. Nos estamos refiriendo a los factores:

  • Hereditario: la historia familiar es frecuentemente positiva
  • Alimenticio:si el paciente relaciona claramente un empeoramiento del acné con un determinado alimento debería suprimir o restringir la ingesta del mismo.
  • El estrés: está por determinar si hay algún tipo de mecanismo nervioso central o bien si es la manipulación de las lesiones lo que agrava el cuadro clínico.
  • El medio ambiente: el trabajo en lugares húmedos, sucios o contaminados producirían oclusión de las áreas afectadas y un empeoramiento del acné.
  • Los brotes premenstruales: en que quizá el descenso de los estrógenos que tienen acción antiinflamatoria y el aumento de la progesterona por su efecto androgénico similar a la testosterona pueden agravar el acné.

Así pues, el tratamiento del acné se basará en corregir los efectos etiológicos que favorecen su aparición como son regular la secreción sebácea, evitar la obstrucción del folículo piloso y la formación del comedón y disminuir la población bacteriana.

El espectro clínico puede variar desde un acné comedoniano discreto facial a un acné noduloquístico grave de cara, cuello, escote y espalda, por lo que el dermatólogo escogerá el tratamiento idóneo según el acné que presente cada paciente, bien tópico bien sistémico o quirúrgico o combinaciones de los mismos.

Los tratamientos tópicos están indicados en los acnés comedonianos y acnés inflamatorios moderados, los más utilizados son:

1)  Jabones limpiadores como medida de higiene diaria previos a la aplicación del producto específico.

2)   Retinoides: Tretinoina, adapaleno, isotretinoina y tazaroteno. Poseen actividad comedolítica y antiinflamatoria, se aplican por la noche y se retiran con agua y jabón por la mañana.

3) Peroxido de benzoilo en sus diferentes presentaciones y concentraciones, con gran poder bactericida y antiinflamatorio.

4)    Antibióticos tópicos: clindamicina, eritromicina y nadifloxacino que disminuyen la población bacteriana y la inflamación.

5)   Otros tópicos como los alfahidroxiácidos, la nicotinamida, el ácido azelaico, el ácido salicílico, el ácido tartárico, el ácido málico, el ácido glicirrético, el retinol, el gluconato y lactato de zinc entre una amplia gama, forman parte del arsenal terapéutico del acné comedoniano preferentemente.

Los tratamientos sistémicos deben emplearse cuando un acné inflamatorio de grado moderado o grave no responde al tratamiento tópico. Contamos con:

1)  Antibióticos por vía oral: los más utilizados son las tetraciclinas, la minociclina y la doxiciclina que no deben prescribirse en menores de 14 años por la pigmentación dental que producen y están contraindicados en embarazo y lactancia. Los macrólidos (eritromicina, azitromicina y josamicina) son los antibióticos de elección en niños. También se emplea la asociación timetoprim-sulfametoxazol. Se administran durante periodos prologados de al menos 45 días. Si un paciente deja de responder al tratamiento, debe considerarse que ha desarrollado resistencia y debe sustituirse ese antibiótico por otro.

2) Tratamiento hormonal: Muy útil en acnés que empeoran en el período premenstrual, en acnés que no responden a tratamientos antibióticos y en acnés que presentan otras manifestaciones del síndrome SAHA (seborrea, acné, hirsutismo y alopecia). Se utilizan los estrógenos, que reducen el volumen y la producción de las glándulas sebáceas, los glucocorticoides y los antiandrógenos donde el mas utilizado es el acetato de ciproterona, aunque también contamos con la drospirenona, la espirolactona y la flutamida.

3) Isotretinoina oral: Es el fármaco que ha marcado un antes y un después en el tratamiento del acné noduloquistico o inflamatorio grave. Es el único que actúa sobre los cuatro factores etiopatogénicos antes comentados. El tratamiento convencional consiste en administrar 120 mgr por kilo de peso acumulados en un período de tiempo de unos cinco meses, aunque el dermatólogo puede pautar dosis y tiempos particularizados para cada paciente en función de muchas variables. Estos ciclos de tratamiento pueden repetirse cuantas veces sea preciso. Se requieren controles analíticos y revisiones a fin de valorar los efectos secundarios propios del tratamiento (xerosis, queilitis, epistaxis, cefaleas, artralgias, fotosensibilidad, cambios de comportamiento, entre otros). Al ser teratogénico, la mujer fértil debe de adoptar métodos anticonceptivos eficaces mientras dure el tratamiento y hasta un mes después de finalizarlo.

Dentro del tratamiento quirúrgico del acné se contempla la extracción de comedones, el drenaje y la extirpación de lesiones quísticas y la inyección intralesional de corticoides. Una vez resuelto el acné, las secuelas cicatriciales residuales pueden tratarse con peeling químicos (glicólico, salicílico, tricloracético y fenol) y con láseres ablativos (erbio y CO2)  y fraccionados (Láser ProFractional).

En el tratamiento del acné es primordial la buena relación entre el paciente y el médico ya que por lo general este tratamiento va a ser largo y precisa la paciencia del paciente, los familiares y el dermatólogo.

Dr. Juan Bonillo Bernet