Manchas de la piel: El Melasma.

EL MELASMA

Si clasificamos las manchas en la piel en difusas y localizadas, hay que conocer que las difusas pueden ser producto de múltiples causas que incluyen los medicamentos, enfermedades nutricionales y metabólicas y los trastornos autoinmunitarios. Las circunscritas o localizadas pueden aparecer en muchas afecciones, y solo tras el examen de la forma, tamaño y distribución podremos llegar a la clave de su etiología.

En este artículo solo vamos a revisar la hiperpigmentación circunscrita adquirida más frecuente, el melasma, también llamado cloasma o máscara de embarazo.

Melasma
Melasma en tratamiento

Aunque se desconoce con exactitud la causa del melasma existen varios factores involucrados en su patogenia: la predisposición genética, la exposición a la luz ultravioleta, el empleo de anticonceptivos orales, el embarazo, los cosméticos que puedan provocar una dermatitis de contacto pigmentada y algunos fármacos fototóxicos o fotoalérgicos.

El melasma raramente aparece antes de la pubertad y es mucho más frecuente en mujeres, sobre todo en edad fértil y fototipos altos de piel oscura. Las manchas son marronáceas, de bordes irregulares y distribución casi exclusiva facial aunque también afecta a cuello y antebrazos.

Hay tres patrones de distribución: centrofacial (frente, nariz, labio superior y mentón), malar (nariz y mejillas) y mandibular. Si lo examinamos con luz de Wood, el melasma lo clasificamos en epidérmico, dérmico y mixto, según si la melanina está predominantemente en la capa basal de la epidermis, en la dermis o en ambas respectivamente. Esto es importante ya que influye mucho en el resultado del tratamiento.

Si la paciente presenta la forma dérmica, poco se puede hacer para blanquear la pigmentación. No obstante, con independencia de la forma del melasma hay que decir al paciente que “ no hay mancha sin sol” por lo que debe evitar al 100% el estímulo que la radiación ultravioleta produce sobre los melanocitos, no exponiéndose al sol y usando filtros solares de máxima protección las 24 horas del día que incluyan los UVA y UVB, sin olvidar tampoco el uso del sombrero y ropas adecuadas.

El tratamiento médico con agentes despigmentantes incluye varios productos, siendo la hidroquinona entre 2 y 4% el más utilizado ya que posee un doble mecanismo de acción: inhibe el paso de tirosina a melanina por un mecanismo competitivo con la enzima tirosinasa y por otro lado produce un daño selectivo a los melanosomas y a los melanocitos. La hidroquinona se ha combinado con diversos agentes para elevar su eficacia como son la tretinoina y los corticoides tópicos.

La tretinoina tiene propiedades queratolíticas que elimina depósitos epidérmicos de pigmento y aumenta la velocidad de recambio epidérmico, con lo que disminuye el tiempo de contacto entre melanocitos y queratinocitos.

El corticoide tópico reduce los  efectos secundarios de los otros agentes impidiendo la pigmentación postinflamatoria además de tener efecto despigmentante propio. Con un mecanismo de acción similar al corticoide se usa la indometacina al 5%. Con propiedades similares a la hidroquinona pero con un precio mucho más alto se utiliza el ácido azelaico al 20% que suele combinarse con tretinoina o con ácido glicólico.

El ácido kojico del 1 al 3 % es un inhibidor de la tirosinasa también utilizado como agente blanqueador solo o asociado al ácido glicólico. Se emplean también otros muchos agentes como la arbutina, los derivados de la Vitamina C, el ácido fitico y el ácido alfalipoico con cierto grado de eficacia.

En el tratamiento del melasma se utilizan también los peelings químicos superficiales desaconsejándose los medios y profundos que pueden causar mas  complicaciones que ventajas. Son un buen complemento al tratamiento con agentes despigmentantes ya que ayudan a eliminar pigmento epidérmico.

Se utilizan el ácido salicílico, el glicólico y otros alfahidroxiácidos a diferentes concentraciones a los que se les puede añadir ácido kojico o hidroquinona, existiendo varias mascarillas despigmentantes-exfoliantes para uso profesional en la consulta del Dermatólogo.

La aparatología del melasma incluye algunos procedimientos con resultados desiguales e inciertos, sobre todo debido a la hiperpigmentación postinflamatoria que pueden ocasionar. Estos incluyen el láser de Erbio-Yag, los sistemas Q-Switched de Alejandrita, Neodinio-Yag y Rubi, la luz intensa pulsada (IPL) y el láser fraccionado.

Con todo lo dicho, se puede concluir que el tratamiento del melasma puede ser complicado y muchas veces no se alcanzan los resultados esperados. Es probable la mejoría en otoño e invierno con los tratamientos indicados y cabe esperar la recidiva en primavera-verano. Por último insistir en que si no hay una adecuada fotoprotección de poco servirán los tratamientos.

Dr. Juan Bonillo Bernet
Dermatólogo